20 aprile 2020

Restare psicoterapeuti durante la pandemia

Ci si è ribaltato il mondo sotto i piedi. Le cose più scontate, gli abbracci, le passeggiate al mare,
ridere e scherzare in trattoria ci sono vietate. Fare la spesa è un’esperienza allarmante. È così e non sappiamo quanto a lungo resterà così e anche quando le misure si allenteranno non sappiamo fino a che punto e per quanto tempo la vita che conoscevamo sarà di nuovo alla nostra portata. Semplicemente, non lo sappiamo.
In queste condizioni dobbiamo lavorare.
In che modo?
Da un lato c’è la gestione dell’emergenza, in particolare delle categorie a rischio: malati che hanno affrontato ospedalizzazioni e ne sono usciti ma portano i segni psicologici, familiari di malati, popolazioni dove l’impatto del virus è stato massiccio, medici, infermieri, personale ospedaliero, farmacisti e via dicendo. È fondamentale, anche se qui mi focalizzo su altre domande.
Possiamo essere gli stessi psicoterapeuti di fine gennaio, quando ancora non era chiaro la valanga virale che stava montando? La risposta ovvia è no, ma ci sono molti argomenti a favore per il sì.
Possiamo restare, in gran parte, gli psicoterapeuti di prima, con qualche aggiustamento.
Mi soffermo qui su tre punti: 1) la videopsicoterapia o la terapia telematica è setting specifico; 2) il contratto terapeutico; 3) l’uso delle tecniche esperienziali
  1. La prima cosa che ha aiutato me è pensare: la videopsicoterapia non è un ripiego, è una forma di setting specifica. Devo rendere il mio ambiente un luogo di lavoro. Ho cambiato la prospettiva che adottavo quando facevo sedute o supervisioni su Skype o video WhatsApp. Ho capito che dovevo lavorare sull’inquadratura e sullo sfondo. Sul modo in cui apparivo in video perché da quella finestra verrò percepito dal paziente. E così ho smesso di tenere il computer sulla gambe o il telefono vicino, tranne quando sono costretto per organizzazione domestica a visitare seduto sul letto in camera mia perché i miei figli prendono possesso del salone.
  2. Poi c’è la questione del contratto terapeutico. Molti miei colleghi si sono trovati in difficoltà. E se il paziente non accetta di continuare? Se rifiuta il video e vuole parlare solo al telefono? Se vuole solo scambiarsi messaggi per un tempo determinato? Se rifiuta di continuare la psicoterapia ma mi chiama in modo imprevedibile e con urgenza? Se sento il paziente al telefono devo farmi pagare? E se concordo di fare la terapia per email o per messaggio, devo farmi pagare?
Ci ho ragionato con i colleghi. Il punto è che la terapia funziona se si creano le regole del gioco, ovvero ci deve essere uno spazio di pensiero e un ritmo. Si deve creare la condizione per attivare la modalità del ‘come se’ in cui ciò che accade in seduta non è semplice reale, ma finestra del funzionamento interno. E poi un tempo definito, scandito, con un ritmo, nel quale il terapeuta può dare senso a ciò che accade. La seduta ha un inizio, una parte centrale, una chiusura e per far questo deve avere durate sufficiente. La mente deve abituarsi alla regolarità dell’incontro, altrimenti lo scambio col terapeuta viene divorato dal flusso quotidiano, ciò che accade di nuovo non viene ritagliato, potenziato, staccato dalla capacità degli schemi di triturare tutto ciò che con loro non è coerente e cancellarlo dalla mente.
Perché questo accada quindi il terapeuta deve rendere la seduta in video, telefono, email e messaggi tale spazio. Quindi qualcosa che avviene in un momento definito della giornata, per un tempo definito e ha un costo definito (se avviene nel privato naturalmente). Se non siamo in grado di definire questo spazio rispondiamo alle urgenze, senza dare struttura alcuna. In questo modo nella migliore delle ipotesi siamo di compagnia al paziente, certo non di aiuto. E teniamo presente che le condizioni di restrizione sociale dureranno, probabilmente a lungo anche se in forma più leggera di ora. Quindi la psicoterapia telematica sarà il modo privilegiato con cui saremo psicoterapeuti e tenteremo di aiutare i pazienti.
In parallelo, il contratto va riformulato in termini di mezzi e fini. Quali sono gli obiettivi? Sono realistici? Il paziente accetta di dotarsi degli strumenti per raggiungerli? Un paziente ha chiesto a una mia collega di fare la terapia per messaggi. Al telefono ha paura di essere ascoltato. Per email gli manca lo scambio in diretta. La mia collega è esitante: “A che posso essere utile? E poi, un’ora a messaggiare su whatsapp non lo reggo”. Ci ragioniamo in supervisione. L’idea, sperimentale è che concorderà sperimentalmente uno spazio di 30 minuti in cui scambiarsi messaggi. Il costo sarà in proporzione. E gli obiettivi? La seduta di prova servirà anche a questo: la mia collega cercherà di capire in questo spazio così definito cosa potrà offrire al paziente e cosa dovrà chiedere al paziente perché la terapia sia utile?
E se questo fosse un assecondare la difesa del paziente, rinforzare il coping maladattivo di evitamento? Non lo è, se il terapeuta non lo rende tale. Come sempre facciamo, se il paziente non compie azioni utili alla terapia, adotta coping disfunzionali, noi adottiamo un atteggiamento in cui: non forziamo il comportamento. Ma lo mettiamo al centro dell’attenzione. E, soprattutto, spieghiamo al paziente che se adotta un certo coping e sceglie di perseguirlo, il nostro potere di azione è ristretto. È sempre fondamentale non creare aspettative irrealistiche di cambiamento in assenza di un commitment ai mezzi che rendono la terapia efficace. Quindi accettare la terapia per messaggio può andare bene ma con tempi precisi e con una valutazione realistica ed esplicita su quanto possa essere efficace. Ed esplorando continuamente con il paziente cosa gli renda difficile passare al video.
  1. Un elemento che ha acquisito importanza crescente nella pratica di terapeuti di ogni orientamento è il lavoro esperienziale. Anche terapeuti di scuole che per decenni avevano trascurato questa componente, segnatamente cognitivisti e psicoanalisti, si sta arricchendo di tecniche corporee, meditative, drammaturgiche, di mindfulness. Abbiamo dedicato l’ultimo manuale di Terapia Metacognitiva Interpersonale (Dimaggio, Ottavi, Popolo & Salvatore, 2019) a questa svolta esperienziale. Abbiamo osservato quanto utilizzare immaginazione guidata con rescripting, gioco delle due sedie, role-play, lavoro sul corpo, possa aumentare la capacità di comprendere in modo congiunto il mondo interno del paziente e di accelerare il cambiamento.
E molti colleghi si sono chiesti: ma in video, le tecniche esperienziali si possono applicare? La risposta in realtà già ce l’eravamo data: sì. Mi era capitato di svolgere esercizi di immaginazione guidata via Skype. Con una paziente che una volta aveva dovuto fare la seduta in macchina via video WhatsApp avevo fatto un gioco delle due sedie. Le due sedie erano lì: il sedile del guidatore e quello del passeggero. Per fortuna il cambio non rendeva il passaggio troppo fastidioso.
L’obbligo a utilizzare il video come modalità prevalente ci ha forzati a ragionare meglio su come utilizzare queste tecniche. Anche qui si tratta innanzitutto di utilizzare l’ambiente circostante, in questo caso il luogo dove si trova il paziente. Faccio alcuni esempi. Un paziente, è musicista, lo vedevo già su Skype prima del lockdown perché vive in Umbria, sta rimuginando sui fallimenti della sua vita. Si trova nella stanza adibita a sala prove, è piena di chitarre, bassi, amplificatori. Una gioia per me, ho suonato la chitarra elettrica per anni. Gli chiedo di prendere una chitarra. Di allontanarsi dallo schermo perché io possa vedergli le dita. E adatto una delle tecniche attentive che Paolo Ottavi ha elaborato per agire sugli schemi interpersonali. Gli chiedo di rimuginare sul fallimento.
“Come sta?”
“Malissimo”.
Approfondiamo insieme lo stato interno.
Gli chiedo ora di suonare qualcosa che gli piaccia. Inizia un riff. Gli chiedo come sta. Ha rimuginato per tutto il tempo.
Gli chiedo di suonare nuovamente il riff, ma stavolta in modo mindful, badando al gusto della musica, alla sensazione fisica delle dita sulle corde. Se arrivano pensieri sul fallimento li noterà e li lascerà scorrere, cercando di tornare ai sensi. Lo fa e funziona, cala il senso di fallimento e l’intensità di ansia, tristezza e disprezzo di sé. Gli chiedo ancora di suonare, per vedere se sostenendo a lungo lo stato di contatto con l’esperienza sensoriale lo stato mentale gli cambia.
Scopriamo insieme il ruolo delle metacredenze positive. Mi dice: “Stavo riuscendo a portare la mia attenzione al suonare e mi piaceva. A quel punto ho pensato che sono un cretino perché in questo modo non avrei messo mano al mio fallimento”. Ci rendiamo insieme conto di quanto questo suo meccanismo sia potente e pervasivo. Inizia di subito a tentare di contrastarlo e nelle settimane successive migliora.
Con i nostri colleghi TMI tentiamo diverse modalità. Il primo elemento è sempre l’accesso a un episodio narrativo specifico. Portiamo il paziente nella scena nel presente, in modo che le emozioni emergano e siano percepite in modo vivido. Le emozioni dolorose devono essere calde, naturalmente regolate. A quel punto proviamo a fare shiftare i pazienti su attività per loro interessanti o piacevoli. Una paziente fa la seduta dalla propria cucina e inizia a preparare un sugo di pomodori carote e basilico. Mentre bada alle sensazioni che prova si accorge da un lato che le emozioni negative sono meno intense, dall’altro, ed è la cosa più importante, che riesce a contattare la parte sana, l’immagine nucleare positiva di sé.
In una seduta successiva quell’immagine positiva, legata al gusto, piacere e competenza che le veniva dal cucinare servirà per un rescripting immaginativo. Si ancora a quella rappresentazione nucleare di sé per contrastare un comportamento di rinuncia sacrificale e proseguire nella propria scelta indipendente.
Con un’altra paziente la parte sana, curiosa e vitale emerge facendola disegnare davanti allo schermo con la tavoletta grafica.
Ci troviamo a scoprire che svolgere la seduta nello spazio di vita quotidiana del paziente offre possibilità e le sfruttiamo a pieno.
La cosa che resta importante, usando la terminologia della narrativa è che il paziente entrando in seduta abbandona il mondo cosiddetto ordinario ed entra nel mondo straordinario. La dimensione del come se, dove ciò che è vero può diventare simbolo, rappresentazione mentale, finestra sul funzionamento interno e non descrizione del mondo esterno.
Anche le condizioni oggettive di allarme, paura, costrizione alle quali la pandemia ci obbliga, dopo averle trattate sul piano di realtà, possono diventare spunto di attivazione degli schemi interpersonali. A quel punto, restando gli psicoterapeuti che eravamo prima, le affrontiamo, con strumenti nuovi.

psicologiafenomenologica.it


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