Disturbo bipolare, efficacia del trattamento con e senza Litio

I sali di Litio, in passato cardine della terapia per il disturbo bipolare, comportano problemi di tollerabilità a un dosaggio più alto, che spesso limitano l'aderenza alla terapia.

Lo studio Lithium Treatment Moderate-Dose Use Study (LiTMUS) ha esaminato l'efficacia comparativa di dosaggi più tollerabili di Litio come parte di un trattamento personalizzato ottimizzato ( OPT ).

Sono stati assegnati in modo casuale 283 pazienti ambulatoriali con disturbo bipolare a 6 mesi di dosaggi in aperto, flessibili, moderati di Litio, più trattamento personalizzato ottimizzato oppure 6 mesi di solo trattamento ottimizzato personalizzato.
Le misure di esito primario erano rappresentate dai punteggi alla scala CGI-BP-S (Clinical Global Impression Scale for Bipolar Disorder Severity) e gli aggiustamenti clinici necessari (regolazioni dei farmaci a cadenza mensile).
Le misure secondarie di esito hanno compreso i sintomi relativi all’umore e la funzionalità.
Sono stati valutati anche la remissione (definita come un punteggio CGI-BP-S minore o uguale a 2 per 2 mesi) e il trattamento con antipsicotici di seconda generazione.

Si è ipotizzato che il Litio più il trattamento ottimizzato personalizzato possa tradursi in un maggiore miglioramento clinico e in un minor numero di regolazioni cliniche necessarie.
Non è stato osservato alcun vantaggio statisticamente significativo dovuto al Litio più trattamento personalizzato ottimizzato sul punteggio della scala CGI-BP-S, sui necessari aggiustamenti clinici, o nella proporzione di remissione sostenuta.

Entrambi i gruppi hanno avuto esiti simili in misurazioni cliniche e funzionali secondarie.
Un minor numero di pazienti nel gruppo con Litio più trattamento personalizzato ottimizzato ha ricevuto antipsicotici di seconda generazione rispetto al gruppo con il solo trattamento personalizzato ottimizzato (48.3% e 62.5%, rispettivamente).

In conclusione, in questo studio di efficacia comparativa, un dosaggio moderato ma tollerato di Litio più il trattamento personalizzato ottimizzato non ha comportato alcun vantaggio sintomatico se confrontato con il solo trattamento personalizzato ottimizzato, ma il gruppo Litio più trattamento personalizzato ottimizzato ha avuto una minore esposizione agli antipsicotici di seconda generazione.

Solo circa un quarto dei pazienti in entrambi i gruppi ha raggiunto la remissione sostenuta dei sintomi.
Questi risultati hanno evidenziato la natura persistente e cronica del disturbo bipolare così come l’entità dei bisogni insoddisfatti nel suo trattamento.

Nierenberg AA et al, Am J Psychiatry 2013; 170: 1: 102-110

Trattamento degli adulti con episodi depressivi maggiori

La Commissione Europea (CE) ha concesso l'autorizzazione all'immissione in commercio di Brintellix (Vortioxetina) per il trattamento degli adulti con episodi depressivi maggiori.
L'approvazione europea segue l'approvazione da parte della FDA (Food and Drug Administration) nel settembre 2013.

L'approvazione di Brintellix è basata sulla revisione di uno dei più completi programmi di sviluppo clinico globale sulla depressione, che ha coinvolto più di 7.000 pazienti.
Circa 4.000 pazienti sono stati trattati con Brintellix in 12 studi controllati con placebo a breve termine (6-8 settimane), che ha coinvolto pazienti con un episodio acuto di depressione maggiore.

In 9 dei 12 studi, Brintellix ha mostrato effetti statisticamente significativi e clinicamente rilevanti sulla depressione rispetto al placebo.
Uno di questi studi era uno studio specifico per gli anziani. I sintomi della depressione sono stati valutati utilizzando la scala Montgomery and Asberg Depression Scale (MADRS) o la scala Hamilton Depression Rating Scale (HAM - D24).
Sono stati riscontrati effetti significativi alla scala Clinical Global Impression – Global Improvement (CGI - I).
L'efficacia di Brintellix è aumentata con l’impiego di più alti dosaggi.

Inoltre, l'efficacia di Brintellix è stata dimostrata anche in pazienti con un episodio acuto di depressione maggiore e con una risposta non-ottimale al trattamento con inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI) o della serotonina e della noradrenalina (SNRI).
In uno studio testa-a-testa di 12 settimane (RIVIVE) contro l'antidepressivo più recentemente approvato nell'Unione Europea (UE), Agomelatina (Valdoxan, Thymanax), Brintellix è risultato significativamente superiore ad Agomelatina sia dopo 8 settimane (endpoint primario) sia dopo 12 settimane (scale MADRS, CGI- I e Sheehan Disability Scale (SDS). < br>
L' effetto a lungo termine di Brintellix è stato dimostrato in uno studio di prevenzione delle ricadute di 24-64 settimane.
Il trattamento con Brintellix ha prolungato, in modo statisticamente significativo, il tempo alla ricaduta dell’evento depressivo, rispetto al placebo.
Il trattamento con Brintellix ha ridotto il rischio di recidiva del 50% rispetto al placebo.

La dose raccomandata iniziale e di trattamento di Brintellix è di 10 mg una volta al giorno negli adulti con meno di 65 anni di età.
La dose può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg una volta al giorno oppure ridotta a un minimo di 5 mg una volta al giorno, in base alla risposta individuale del paziente.

Il meccanismo d'azione della Vortioxetina è ritenuto essere correlato alla sua diretta modulazione dell'attività del recettore serotoninergico e inibizione del trasportatore della serotonina (5-HT).
Dati non-clinici hanno indicato che la Vortioxetina è un antagonista del recettore 5-HT3, 5-HT7, e 5-HT1D, un agonista parziale del recettore 5-HT1B, un agonista del recettore 5-HT1A e inibitore del trasportatore di 5-HT, con conseguente modulazione della neurotrasmissione in vari sistemi.
In vivo, studi non-clinici hanno dimostrato che Brintellix modula il firing neuronale e il rilascio dei neurotrasmettitori in sistemi multipli, con conseguente miglioramento dei livelli di serotonina, noradrenalina, dopamina, acetilcolina e istamina, la riduzione di GABA (Acido gamma-amminobutirrico) e l'aumento di glutammato in aree specifiche del cervello.
Questa attività multimodale è considerata responsabile degli effetti antidepressivi e simil-ansiolitici, e del miglioramento della funzione cognitiva, apprendimento e memoria, osservati con Vortioxetina in studi su animali.

La reazione avversa più comune nei pazienti trattati con Brintellix era la nausea, che era solitamente di entità lieve-moderata, e si è manifestata entro le prime due settimane di trattamento.
Le reazioni erano solitamente transitorie e generalmente non hanno portato alla sospensione della terapia.

In studi clinici a breve e lungo termine, Brintellix non ha esercitato alcun effetto significativo sul peso corporeo.
L'incidenza di reazioni avverse sessuali auto-riferite è stata bassa e simile al placebo negli studi a breve e a lungo termine.
In studi che hanno fatto uso della scala ASEX, nessuna differenza clinicamente rilevante, rispetto al placebo, nei sintomi di disfunzione sessuale è stata riscontrata ai dosaggi fino a 10 mg/die di Brintellix. Per dosi superiori a 10 mg/die un aumento della disfunzione sessuale correlata al trattamento è stato osservato rispetto al placebo.
Brintellix non è risultato associato a effetti clinicamente significativi sui segni vitali, tra cui pressione sistolica e pressione diastolica e frequenza cardiaca.

Fonte: Lundbeck, 2013

Comportamento sessuale compulsivo

Il comportamento sessuale compulsivo (chiamato anche ipersessualità, disturbo ipersessuale, ninfomania o dipendenza sessuale) è un’ossessione con fantasie o attività al di fuori dei limiti normalmente accettati di comportamento sessuale.
Non è chiaro ciò che provochi un comportamento sessuale compulsivo. Le cause possono essere:

Squilibrio di sostanze chimiche cerebrali
Alti livelli di alcuni neurotrasmettitori, come la serotonina, la dopamina e la noradrenalina, coinvolti anche nella regolazione dell’umore, potrebbero essere collegati al comportamento sessuale compulsivo.

Livelli degli ormoni sessuali
Sebbene gli androgeni abbiano un ruolo fondamentale nel desiderio sessuale, non è chiara l’esatta relazione con il comportamento sessuale compulsivo.

Danni al cervello
Alcune malattie o problemi di salute possono causare danni in aree del cervello che influenzano il comportamento sessuale. La sclerosi multipla, l’epilessia, la malattia di Huntington e la demenza sono patologie associate a comportamento sessuale compulsivo. Inoltre, anche il trattamento della malattia di Parkinson con farmaci agonisti della dopamina può causare comportamento sessuale compulsivo.

Cambiamenti nelle vie cerebrali
Il comportamento sessuale compulsivo è una dipendenza che nel tempo potrebbe causare cambiamenti nei circuiti neurali del cervello. Questi cambiamenti possono causare reazioni piacevoli quando il soggetto ha comportamenti sessuali e reazioni sgradevoli quando il comportamento viene arrestato.

Il trattamento del comportamento sessuale compulsivo in genere comporta psicoterapia e/o farmacoterapia. L’obiettivo primario del trattamento è quello di ridurre i comportamenti eccessivi, mantenendo una sana attività sessuale.
Le persone con comportamenti sessuali compulsivi spesso hanno problemi di abuso di alcol o di droga, o altri problemi di salute mentale che necessitano di un trattamento; in particolare si tratta di comportamenti ossessivo-compulsivi, ansia o disturbi dell'umore come la depressione.

Psicoterapia
La psicoterapia può essere d’aiuto nel comportamento sessuale compulsivo. Esistono diverse forme di psicoterapia:

Psicoterapia psicodinamica - Questa forma di psicoterapia si concentra su come aumentare la consapevolezza di pensieri e comportamenti inconsci, sviluppando la cognizione delle motivazioni e la soluzione dei conflitti.
Terapia cognitivo-comportamentale - Questa forma di terapia aiuta a identificare convinzioni e comportamenti malsani e negativi e li sostituisce con principi e atteggiamenti sani e positivi.
Terapia di gruppo - Durante questa terapia ci si incontra regolarmente in gruppo, sotto la guida di un professionista della salute mentale, per esplorare emozioni e relazioni con persone affette dallo stesso disturbo.
Terapia familiare o consulenza matrimoniale - Il comportamento sessuale compulsivo colpisce tutta la famiglia, per cui è spesso utile coinvolgere il partner o i figli in sessioni di terapia congiunta.

Farmacoterapia
Alcuni farmaci possono essere utili perché agiscono sulle sostanze chimiche cerebrali legate a pensieri e comportamenti ossessivi e riducono il meccanismo di ricompensa chimica che questi comportamenti forniscono quando si agisce su di essi. Quale farmaco o farmaci siano meglio per il paziente dipende dalla situazione generale individuale e dalle altre condizioni di salute mentale o di dipendenza che si possono presentare. Potrebbe essere necessario provare diversi farmaci, o una combinazione di farmaci, per trovare quello più efficace con minori effetti collaterali. I farmaci usati per trattare il comportamento sessuale compulsivo sono spesso usati principalmente per altre condizioni. Essi includono:

Antidepressivi - Quelli più comunemente usati per trattare il comportamento sessuale compulsivo sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina ( SSRI ). Questi includono Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina e altri.
Stabilizzatori dell'umore - Ad esempio farmaci che includono Litio. Questi agenti sono generalmente utilizzati per trattare il disturbo bipolare ( depressione maniacale ), ma possono anche ridurre gli impulsi sessuali incontrollati.
Naltrexone - Questo farmaco è in genere usato per trattare l'alcolismo e blocca la parte del cervello che prova piacere derivante da alcuni comportamenti di dipendenza.
Anti-androgeni - Questi farmaci riducono gli effetti biologici degli ormoni sessuali ( androgeni ) negli uomini. Un esempio è il Medrossiprogesterone. Dato che riducono gli impulsi sessuali, gli anti-androgeni sono spesso utilizzati negli uomini il cui comportamento sessuale compulsivo risulta pericoloso per gli altri, come nel caso della pedofilia.
Ormone rilasciante l’ormone luteinizzante ( LHRH ) - Questo farmaco può ridurre i pensieri sessuali ossessivi riducendo la produzione di testosterone.
Farmaci anti-ansia - Includono Clonazepam, Lorazepam, Clordiazepossido, Diazepam e Alprazolam.
Questi farmaci sono utilizzati per ridurre l'ansia e l'aggressività grave in situazioni di emergenza, ma sono generalmente evitati in quanto nel lungo periodo possono peggiorare il comportamento compulsivo. 

Fonte: Mayo Clinic, 2010

Caffè, caffeina e rischio di depressione tra le donne

La Caffeina è il più diffuso stimolante del sistema nervoso centrale, con circa l’80% consumato in forma di caffè. Tuttavia, gli studi che analizzano in modo prospettico la relazione tra consumo di caffè o di Caffeina e rischio di depressione sono scarsi.

Nel presente studio, un totale di 50.739 donne americane (età media, 63 anni) prive di sintomi depressivi al basale (nel 1996) sono state seguite fino al 1° giugno 2006.
Il consumo di Caffeina è stato misurato mediante questionari validati completati dal 1° maggio 1980 al 1° aprile 2004 e calcolato come consumo medio cumulativo con un periodo di 2 anni di latenza.
La depressione clinica è stata definita come depressione autoriferita e diagnosticata dal medico e con uso di antidepressivi.
Durante 10 anni di follow-up (1996-2006), sono stati identificati 2607 casi incidenti di depressione.

Rispetto alle donne che consumano 1 tazza o meno di caffè con Caffeina alla settimana, il rischio relativo multivariato di depressione era 0.85 per le donne che consumavano da 2 a 3 tazze al giorno e 0.80 (P per trend inferiore a 0.001) per quelle che consumano 4 tazze al giorno o più.
Il rischio relativo multivariato di depressione era 0.80 (P per trend=0.02) per le donne nella categoria più alta (550 mg/die o più) versus la categoria più bassa (meno di 100 mg/die) tra le 5 categorie di consumo di Caffeina.

Il caffè decaffeinato non è stato associato con il rischio di depressione.
In conclusione, in questo ampio studio longitudinale, si è scoperto che il rischio di depressione diminuisce con l'aumento del consumo di caffè con Caffeina.
Ulteriori indagini sono necessarie per confermare questa scoperta e per determinare se il consumo abituale di caffè con Caffeina possa contribuire alla prevenzione della depressione. 

Lucas M et al, Arch Intern Med 2011; 171: 1571-1578

Profilo di tossicità del Litio

Il Litio è un trattamento ampiamente utilizzato ed efficace per i disturbi dell’umore. Sono stati sollevati dubbi sulla sua sicurezza ma non è disponibile una sintesi adeguata delle evidenze per quanto riguarda gli effetti avversi.

E’ stata condotta una revisione sistematica della letteratura e una meta-analisi per delineare il profilo di tossicità del Litio. Sono stati inclusi nell’analisi studi randomizzati e controllati e studi osservazionali condotti su pazienti con disturbi dell’umore trattati con Litio. Le misure di esito erano rappresentate dalla funzione di reni, tiroide e paratiroide; cambiamento di peso; disturbi della pelle; problemi di capelli e teratogenicità.
Un totale di 385 studi sono stati inclusi nell’analisi.

In media, la velocità di filtrazione glomerulare ( GFR ) è risultata ridotta di -6.22 mL/min ( p=0.148 ) e la capacità di concentrare l‘urina del 15% del massimo normale ( differenza media pesata -158.43 mOsm/kg; p inferiore a 0.0001 ). Il Litio potrebbe aumentare il rischio di insufficienza renale, ma il rischio assoluto è risultato piccolo ( 18 su 3369 [ 0.5% ] pazienti che hanno ricevuto terapia di sostituzione renale ). La prevalenza dell’ipotiroidismo clinico è risultata aumentata nei pazienti in trattamento con Litio rispetto a quelli ai quali è stato somministrato placebo ( odds ratio [ OR ] 5.78; p=0.001 ), e l’ormone stimolante la tiroide ( TSH ) è aumentato in media di 4 UI/mL ( p inferiore a 0.0001 ). Il trattamento con Litio è risultato associato a un aumento del calcio ematico ( +0.09 mmol/L, p=0.009 ) e dell’ormone paratiroideo ( +7.32 pg/mL, p inferiore a 0.0001 ). I pazienti trattati con Litio hanno guadagnato più peso di quelli trattati con placebo ( OR=1.89, p=0.002 ), ma non di quelli trattati con Olanzapina ( OR=0.32, p inferiore a 0.0001 ). Non sono stati registrati aumenti significativi di malformazioni congenite, alopecia o malattie della pelle.

In conclusione, il Litio è associato a un aumento del rischio di ridotta capacità di concentrare le urine, ipotiroidismo, iperparatiroidismo e aumento ponderale. C’è scarsa evidenza riguardo a una riduzione clinicamente significativa della funzione renale nella maggior parte dei pazienti, e il rischio di insufficienza renale in stadio terminale è basso. Il rischio di malformazioni congenite è incerto; il bilancio dei rischi dovrebbe essere preso in considerazione prima di abbandonare il Litio durante la gravidanza. A causa delle ripetute osservazioni di alta prevalenza di iperparatiroidismo, la concentrazione di calcio deve essere controllata prima e durante il trattamento.
 

McKnight RF et al, Lancet 2012; 379 :721-728

Trattamento di combinazione con gli antipsicotici

Vantaggi e svantaggi

Nella pratica clinica, l’uso di terapie di combinazione riflette l’esito spesso non soddisfacente di un trattamento monoterapico.

Antipsicotici nella mania

Ci sono buone evidenze che la maggior parte degli antipsicotici risultino efficaci nella mania acuta quando vengono aggiunti al Litio o al Valproato in pazienti che mostrano risposta nulla o parziale al trattamento in monoterapia con Litio o Valproato.

Nel trattamento a lungo termine del disturbo bipolare, in pazienti che rispondono bene all’aggiunta di Quetiapina ( Seroquel ) a Litio o Valproato, questa combinazione riduce il rischio di successiva recidiva di depressione, mania o stati misti rispetto alla monoterapia con Litio o Valproato.

Non sono disponibili dati sulla combinazione con altri antipsicotici.

Antipsicotici nella depressione maggiore

È stato dimostrato che alcuni antipsicotici atipici inducono remissione quando vengono aggiunti agli antidepressivi ( in genere SSRI, inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina; o SNRI, inibitori del riassorbimento della serotonina e della noradrenalina ) nei pazienti unipolari in un episodio di depressione maggiore che non risponde a trattamento con antidepressivi in monoterapia.

La refrattarietà viene definita come un periodo di almeno 6 settimane senza risposta adeguata al trattamento predefinito.

Non sono ancora disponibili dati a lungo termine a sostegno del mantenimento dell’efficacia.

Antipsicotici nella schizofrenia

Ci sono poche evidenze a dimostrazione dell’efficacia della combinazione di due o più antipsicotici nella schizofrenia.

Prima di prendere in considerazione un trattamento di combinazione, qualsiasi monoterapia dovrebbe essere somministrata alla dose massima tollerata, e dovrebbero essere utilizzati in monoterapia almeno due antipsicotici di diversa azione e tollerabilità.

L’aggiunta di un antagonista D2/3 ad alta potenza a un antagonista a bassa potenza come Clozapina ( Leponex ) o Quetiapina è la combinazione logica per trattare sintomi positivi, anche se sono necessarie ulteriori evidenze da studi clinici ben disegnati.

Altri meccanismi di azione diversi dal blocco di D2/3, e quindi altre combinazioni, potrebbero rivelarsi più efficaci per i sintomi negativi, cognitivi o affettivi.

Antipsicotici nel disturbo ossessivo-compulsivo

La monoterapia con SSRI produce generalmente un beneficio moderato nel disturbo ossessivo-compulsivo, e possono essere necessari anche 3 mesi prima di comprendere se il farmaco sia efficace.

L’aggiunta di antipsicotici potrebbe essere presa in considerazione nel disturbo ossessivo-compulsivo con tic e nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario.

Nel disturbo ossessivo-compulsivo con tratti psicotici il trattamento di elezione consiste in un dosaggio medio-alto di SSRI e, solo nei casi refrattari, dovrebbe essere preso in considerazione l’aggiunta di un antipsicotico.

La terapia di associazione con Aloperidolo ( Haldol ) o Risperidone ( Risperdal ) sembra essere efficace nei pazienti con tic ( riduzione dei sintomi superiore al 35% ).

Nel disturbo ossessivo-compulsivo refrattario, alcuni dati suggeriscono un ruolo specifico per l’Aloperidolo e per il Risperidone, mentre altri indicano un potenziale beneficio terapeutico con Olanzapina ( Zyprexa ) e Quetiapina.

Antipsicotici ed eventi avversi nella malattia mentale grave

I rischi cardiometabolici nei pazienti con malattia mentale grave, specialmente se trattati con farmaci antipsicotici, sono ben noti, e si sta iniziando a definire screening e schemi di prevenzione per migliorare lo stato di salute dei pazienti.

Goodwin G et al, Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19: 520-532

Antipsicotici atipici

Efficacia ed efficacia comparativa dei farmaci antipsicotici atipici per usi off-label negli adulti

I farmaci antipsicotici atipici sono comunemente utilizzati per condizioni off-label come agitazione nella demenza, ansia e disturbo ossessivo-compulsivo.

È stata effettuata una revisione sistematica di efficacia e sicurezza degli antipsicotici atipici per l’uso in condizioni non-approvate dall’FDA ( Food and Drug Administration ).

Sono stati inclusi nell’analisi gli studi controllati che hanno confrontato un farmaco antipsicotico atipico ( Risperidone, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazolo, Ziprasidone, Asenapina, Iloperidone o Paliperidone ) con il placebo, un altro farmaco antipsicotico atipico o un’altra farmacoterapia per condizioni off-label in adulti.

Studi osservazionali con campioni superiori a 1.000 pazienti sono stati inclusi per valutare gli eventi avversi.

Dei 12.228 lavori identificati, 162 sono stati utilizzati per la revisione dell’efficacia.

Tra 14 studi controllati con placebo riguardanti pazienti anziani con demenza che hanno riportato punteggi di esito globale, che comprendevano sintomi come psicosi, alterazioni dell’umore e aggressione, è stato osservato un piccolo, ma statisticamente significativo, effetto di dimensione compresa tra 0.12 e 0.20 per Aripiprazolo ( Abilify ), Olanzapina ( Zyprexa ) e Risperidone ( Risperdal ).

Per il disturbo d’ansia generalizzato, un’analisi congiunta di 3 studi ha mostrato che la Quetiapina ( Seroquel ) è associata a una maggiore probabilità del 26% di una risposta favorevole ( definita come un miglioramento di almeno il 50% alla scala Hamilton Anxiety Scale ), rispetto al placebo.

Per il disturbo ossessivo-compulsivo, Risperidone è risultato associato a una probabilità 3.9 volte maggiore di risposta favorevole ( definita come un miglioramento del 25% alla scala Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ), rispetto a placebo.

Nei pazienti anziani, è stato osservato un aumento del rischio di decesso ( number needed to harm [ NNH ]=87 ), ictus ( NNH=53 per risperidone ), sintomi extrapiramidali ( NNH=10 per Olanzapina; NNH=20 per Risperidone ) e sintomi del tratto urinario ( intervallo NNH=16-36 ).

Negli adulti non-anziani, gli eventi avversi hanno incluso: aumento ponderale ( in particolare con Olanzapina ), fatigue, sedazione, acatisia ( per Aripiprazolo ) e sintomi extrapiramidali.

In conclusione, benefici e rischi variano tra i farmaci antipsicotici atipici per uso off-label.

Riguardo ai punteggi del sintomo comportamentale globale associato a demenza nei pazienti anziani, sono stati riscontrati piccoli ma significativi benefici con Aripiprazolo, Olanzapina e Risperidone.

La Quetiapina è risultata associata a benefici nel trattamento del disturbo da ansia generalizzato, e il Risperidone era associato a benefici nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo; tuttavia, gli eventi avversi sono risultati comuni.

Maher AR et al, JAMA 2011; 306: 1359-1369

Riduzione graduale degli Antidepressivi

L’effetto della riduzione graduale degli antidepressivi sull’incidenza dei sintomi da sospensione

Un totale di 28 pazienti, trattati con inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI) o con Venlafaxina (Effexor, quindi un SNRI), sono stati assegnati in modo casuale ad un periodo di riduzione graduale del trattamento farmacologico di 3 giorni ("periodo breve") o di 14 giorni ("periodo lungo").
La valutazione è stata effettuata dopo 5-7 giorni di wash-out farmacologico, ed ancora dopo 7 giorni di trattamento con un nuovo antidepressivo.
La sindrome da sospensione (3 o più nuovi sintomi alla checklist Discontinuation Emergent Signs and Symptoms) si è presentata nel 46% dei pazienti con una frequenza simile tra periodo di riduzione graduale breve e lungo.
I pazienti, inizialmente in trattamento con antidepressivi a breve emivita, hanno presentato una maggiore incidenza di sintomi da sospensione e di sintomi depressivi, rispetto a quelli in trattamento con Fluoxetina (Prozac).
Quattro pazienti, tutti in trattamento con Paroxetina (Eutimil, Seroxat, Sereupin), hanno sviluppato ideazione suicidaria dopo riduzione graduale del dosaggio.

Questi risultati forniscono elementi a supporto dell’importanza dell’emivita nel determinare i sintomi da sospensione, ed indicano che il vantaggio del periodo di riduzione del dosaggio di 2 settimane è piccolo, rispetto ai 3 giorni, nel passaggio ad altro antidepressivo.
La sospensione degli antidepressivi nei pazienti depressi può essere associata a peggioramento della depressione e ad aumento del rischio di suicidio.

Tint A et al, J Psychopharmacol 2008; 22: 330-332

Autismo e SSRI

I farmaci SSRI non consigliati nei bambini o negli adulti con autismo

Sulla base delle attuali evidenze gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) non possono essere raccomandati per il trattamento nei bambini o negli adulti con autismo.
Queste le conclusioni di una revisione Cochrane.
L'analisi non ha trovato prove che i farmaci SSRI siano efficaci nei bambini con autismo, anzi potrebbero anche essere dannosi; vi sono prove molto limitate che gli SSRI siano efficaci negli adulti, la dimensione del campione analizzato era piccolo ed esiste un alto rischio di bias.
Pertanto, le decisioni riguardo il trattamento delle condizioni che possono accompagnare il disturbo dello spettro artistico, come ad esempio il disturbo ossessivo-compulsivo o la depressione, dovrebbero essere fatte su base individuale.
L'analisi ha preso in considerazione 7 studi che hanno valutato 4 farmaci SSRI: Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina (Luvox; in Italia: Fevarin), Fenfluramina, e Citalopram (Celexa; in Italia: Seropram, Elopram).
Hanno preso parte a questi studi 271 pazienti. Cinque studi hanno riguardato i bambini, e 2 gli adulti.
Gli studi, della durata massima di 12 settimane, erano di piccole dimensioni, con l’eccezione di 1 hariguardato più di 100 soggetti; per questo motivo, non è stato possibile effettuare una meta-analisi.
In 5 studi su pazienti in età pediatrica, di cui uno studio di buona qualità con Citalopram e 4 studi minori con Fluoxetina, Fluvoxamina e Fenfluramina, non è stata riscontrata alcuna evidenza di beneficio.
Lo studio con Citalopram ha riportato una maggiore incidenza di eventi avversi nei bambini trattati con l’antidepressivo rispetto al placebo, con un evento avverso grave (crisi convulsiva prolungata).
Gli studi che hanno riguardato gli adulti hanno riportato miglioramenti significativi alla scala CGI (Clinical Global Impression) (Fluvoxamina e Fluoxetina), nei comportamenti ossessivi-compulsivi (Fluvoxamina), ansia (Fluoxetina) e aggressività (Fluvoxamina).
Tuttavia, i 2 principali studi erano di piccole dimensioni (uno aveva solo 6 pazienti, l’altro 30 pazienti).
In entrambi gli studi compiuti negli adulti, il trattamento è risultato ben tollerato.
I farmaci SSRI non sono approvati per il trattamento dell'autismo, pertanto l'uso di questi farmaci nei bambini affetti da questa patologia è off-label o serve a trattare la depressione o il disturbo ossessivo-compulsivo.
L’FDA (Food and Drug Administration) ha approvato la Sertralina (Zoloft) in bambini di 6 anni e più, la Fluoxetina nei bambini di 7 anni, e la Fluvoxamina nei bambini di 8 anni ed oltre per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo. L’Agenzia regolatoria statunitense ha anche approvato la Fluoxetina nei bambini di 8 anni o età superiore, ed Escitalopram (Lexapro) in adolescenti di 12 e 17 anni per il trattamento della depressione.

Fonte: Cochrane Database Syst Rev, 2010

abuso sessuale

Postumi dell'abuso sessuale in età infantile

I risultati della relazione del 2000 British National Survey di morbilità psichiatrica ( Bebbington PE et al, Am J Psychiatry 2009; 166:1135–1140 ) hanno indicato che un abuso sessuale infantile è fortemente associato a tentativi di suicidio e intenzioni suicidarie.

L'odds ratio ( OR ), utilizzato per dimostrare la forza dell'associazione, è risultato più elevato per le donne rispetto agli uomini, ma notevolmente alto in entrambi i gruppi ( 9.6 e 6.7, rispettivamente ).
Il fattore di rischio di popolazione attribuibile ( la percentuale di tentativi di suicidio correlata agli abusi sessuali nell'infanzia ) è stata del 27.8% per le donne e 6.9% per gli uomini.

La Clinical Interview Schedule ( rivisitata ), per esaminare il disturbo affettivo al momento dell’intervista, ha mostrato una relazione tra abuso sessuale in età infantile e i tentativi di suicidio e le intenzioni suicidarie.

Un punto di forza di questo rapporto è che esso proviene da un grande studio clinico trasversale, randomizzato, riguardante la popolazione britannica ( n=8.580 ).
Molti dei primi studi sulle conseguenze degli abusi sessuali nell'infanzia erano basati su campioni di convenienza tratti da popolazioni cliniche.
Una crescente quantità di prove da campioni di popolazioni fornisce una stima molto più affidabile dei problemi di salute derivanti da questo trauma dell'infanzia.

Il rapporto tra sesso e abuso sessuale infantile sembra essere solidamente stabilito. Le ragazze sono più a rischio per tali abusi, ma i ragazzi non sono immuni.
Un recente studio di prevenzione dell'HIV su 4.295 uomini che hanno fatto sesso con altri uomini ha documentato che il 39.7% aveva una storia di abuso sessuale infantile.
La relazione tra infezione da HIV e l'abuso sessuale nell'infanzia è risultata mediata dal consumo di droghe, depressione e altri fattori.

L'abuso sessuale in età infantile non sembra causare un danno unico e ben definito, ma piuttosto determina disordini in molti sistemi e sottosistemi dell’organismo, che potrebbero condurre a una moltitudine di sintomi e disturbi fisici e mentali, cioè al complesso di co-morbilità.
In uno studio con adulti affetti da malattia psichiatrica, l'impatto dell'abuso sessuale nell’infanzia sul carico di malattia era approssimativamente paragonabile agli effetti di un'aggiunta di 8 anni di età e di un'aggiunta di 20 anni di età per le attività della vita quotidiana e per il dolore fisico.

L'abuso sessuale infantile non avviene mai esclusivamente in un singolo individuo, ma coinvolge tutta la famiglia. L'abuso può essere un sintomo di una famiglia che non funziona in modo corretto. Pertanto, l'abuso sessuale infantile si può verificare in un contesto familiare violento, in cui possono esserci separazioni, divorzi, abuso di sostanze, malattie mentali o episodi di criminalità.

Gli abusi sessuali infantili portano la famiglia ad avere contatti con i sistemi sanitari e di giustizia penale che possono essere scarsamente coordinati, ostili nei confronti delle famiglie, non riuscendo a prestare le cure necessarie. Questi sistemi possono causare un trauma secondario. Questo può ulteriormente aggravare il disagio delle famiglie coinvolte in abusi sessuali.

Uno studio condotto nel 1996 sui fattori di rischio per un eccesso di mortalità nel quartiere di Harlem ha rivelato che i tassi di abuso infantile erano 3 volte superiori per gli uomini e 2.5 volte maggiori per le donne, rispetto alla media nazionale ( 9.6 contro 3.2 per gli uomini e 13.2 contro 4.8 per le donne ).
Harlem è un quartiere povero che ha sofferto di uno sconvolgimento ambientale che ha abbattuto le reti sociali, alterato il funzionamento familiare, e aggiunto molti oneri sociali per le persone con poche risorse a disposizione.

Un’osservazione particolarmente scoraggiante è emersa da studi nel nuovo campo dell'epigenetica. I pesanti danni, del tipo di quelli causati dal collasso del quartiere, possono provocare alterazioni fenotipiche ereditabili. Sebbene questi cambiamenti fisiologici, non cambiano la sequenza del DNA, le alterazioni epigenetiche possono essere trasmesse per una o più generazioni.

I medici dovrebbero sospettare un abuso sessuale infantile dietro alle segnalazioni di tentativo di suicidio o di intento suicidario.
Cosa impedisce ai medici di agire ?
Le azioni mediche potrebbero causare traumi secondari.
Un altro importante problema è rappresentato dalla scarsità di terapie ben consolidate.

Tuttavia queste limitazioni non dovrebbero essere usate come una scusa per non agire, ma piuttosto come stimolo a un maggiore impegno a contenere e disinnescare gli effetti di questo grave evento.
I risultati ottenuti da uno studio sull’abuso sessuale infantile, in Cina, hanno evidenziato l’importanza della sensibilizzazione dell'opinione pubblica sull'abuso sessuale infantile attraverso discussioni aperte sui vari comportamenti e sul potenziale impatto e persistenza di questi comportamenti in età adulta.
C’è la necessità di condurre campagne di salute pubblica che affrontino l’argomento, e di nuovi sforzi per attenuare l'impatto negativo a lungo termine dell'abuso sessuale infantile.
 

Thompson Fullilove M, Am J Psychiatry 2009; 166: 1090-1092